PROMs und PREMs – also das mit Fragebögen erhobene Feedback von Patienten über ihren Gesundheitszustand und ihre Erlebnisse im Gesundheitsweisen – standen auf der Agenda für diesen Luncheon Roundtable der Rhön Stiftung im Juni. Und einmal mehr kreiste die Diskussion der Experten sehr schnell auch um das Kernthema der Stiftung: Wie kann die Rationierung medizinischer Versorgung verhindert werden? Der Befund der meisten Teilnehmer der hochkarätigen Runde war, dass diese Rationierung längst in vollem Gang ist und weiter Fahrt aufnehmen wird, wenn nicht bald grundlegende Veränderungen vorgenommen werden. „Wir haben nicht mehr viel Zeit“, mahnte ein Teilnehmer. Ein anderer bekräftigte, die Ursache für die zunehmende Unterversorgung sei die Parallelität von Über- und Fehlversorgung: „Wir haben nicht zu wenig Geld im System, das ist eine Mär; wir haben eine sehr hohe Arztdichte und eine hohe Dichte bei Pflegekräften. Trotzdem gelingt es uns nicht, die Versorgung so zuzuteilen, dass es den Patienten hinreichend besser geht“; das belegten auch PROMs (Patient-Reported Outcomes Measures) und PREMs (Patient-Reported Experience Measures). Mithin: Der Input stimme, aber wegen veralteter Strukturen und falscher Anreize lasse der Output zu wünschen übrig.
Darüber diskutierten bei der online-Veranstaltung folgende Teilnehmer:
- Dr. Jens Deerberg-Wittram MD, Arzt, Krankenhausmanager, Wissenschaftler, derzeit Senior Fellow am Center for Patient Centered Outcomes Research (CPCOR) der Charité
- Dr. Heidemarie Haeske-Seeberg, Leiterin Stabsstelle Qualitätsnetzwerke, Sana Kliniken AG und Vorsitzende der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung (GQMG)
- Thomas Moormann, Leiter Team Gesundheit und Pflege im Verbraucherzentrale Bundesverband (vzbv)
- Prof. Dr. Claudia Schmidtke, Sprecherin Universitäres Herzzentrum Lübeck, ehemalige Patientenbeauftragte der Bundesregierung
- Cindy Stoklossa, Leiterin des Sozialdienstes der Charité Berlin
- Alexander Wanner, Fachbereichsleiter Planung und Qualität, Geschäftsbereich stationäre Versorgung, bei der AOK Bayern
- Prof. Dr. Udo Kaisers, Vorstandsvorsitzender des Universitätsmedizin Ulm
sowie von der Rhön Stiftung Stifter Eugen Münch, Vorstandsvorsitzender Boris Augurzky, Vorstand Bernd Griewing, Geschäftsführerin Annette Kennel und als Moderator Andreas Beivers, Leiter wissenschaftlicher Projekte.
Konsens bestand in der Runde darüber, dass ohne bessere Steuerung der Patienten, die ohne passende Angebote und Orientierung viel zu oft die Notaufnahmen ansteuern, alles nichts ist: „Wenn wir die eklatante Fehlsteuerung nicht in den Griff kriegen, bringen alle weiteren Detailregulierungen überhaupt nichts“ – auch nicht das jetzt angepeilte Primärarztsystem, befand ein Diskutant. Gefragt seien Patientenlotsen, und dabei müsse und werde KI zum Einsatz kommen; die Sorge sei unbegründet, dass dadurch die Fehlerquote steige. „Wir müssen uns verabschieden von der völlig veralteten Vorstellung eines rein ärztlichen Lotsen“, steuerte ein Teilnehmer bei, „das können auch zum Beispiel advanced practise nurses leisten.“
Mehrere Diskutanten wiesen darauf hin, dass die Patientensteuerung auch nach der Behandlung oft unzureichend sei – eine Folge der mangelnden Vernetzung des stationären und ambulanten Sektors: „Ich höre oft von Patienten: ´Die OP ist gut gelaufen, aber einen Reha-Platz bekam ich erst sieben Wochen später.`“ Letztlich sei bei einem solchen Versorgungsabbruch der Behandlungserfolg gefährdet. „Beim Umbau hin zur sektorenübergreifenden Versorgung muss das Entlassmanagement eine starke Stimme bekommen“, forderte ein Teilnehmer und erinnerte an die Gemeindeschwester früherer Tage, die dabei eine wichtige Funktion übernahm – und wieder übernehmen könnte und sollte.
Worin besteht die Verantwortung der Patienten?
Zum Teil widerstreitende Statements machten die Teilnehmer zur Verantwortung und Rolle der Patienten. Die Politik müsse ihnen klar machen, dass das Gesundheitswesen kein Selbstbedienungsladen sei, dessen Notaufnahme man ohne echte Not aufsuche, weil gerade kein Haus- oder Facharzt verfügbar ist. Genau diese Einstellung würde aber gefördert, mahnten andere Teilnehmer, wenn die Krankenkassenbeiträge weiter steigen, nach dem Motto: Wenn ich schon soviel zahle, will ich auch die volle Leistung in Anspruch nehmen. Ein Experte hielt dem entgegen, die im internationalen Vergleich zu häufigen und teuren Irrwege der Patienten hätten viele Ursachen: „Es kommt darin ein systemweites Versagen zum Ausdruck, an dem alle beteiligt sind, auch die Ärzte.“ Während manche Diskutanten dafür plädierten, die Gesundheitskompetenz der Patienten müsse verbessert und somit ihre Eigenverantwortung gestärkt werden (auch um dem wachsenden Einfluss von Medfluencern zu begegnen), wandten andere ein, das sei zwar wichtig, aber ein langwieriger Prozess und deshalb keine Lösung für das akute Problem der Fehlsteuerung.
Plädoyer für PROMs und PREMs
Gleichwohl sei es wichtig, das Urteil der Patienten nach der Behandlung einzuholen, betonte ein Experte und verband dies mit Kritik am KHVVG: „Wenn ich eine Arthroskopie am Kniegelenk bekomme und die Qualitätsvoraussetzung dafür ist, dass zwei weitere Fachärzte für Orthopädie am Krankenhaus sind, wird dadurch nicht die Versorgungsqualität verbessert.“ Viel wichtiger sei die tatsächliche Ergebnisqualität, „und da spielen PROMs und PREMs eine große Rolle.“ Das unterstrich ein anderer Diskutant mit der leidenschaftlichen Forderung, die derzeitigen falschen Anreize – für mehr Eingriffe und größere Eingriffe, für die Behandlung von Privatversicherten – radikal zu verändern: „Die DRG gingen vom Gedanken aus, einen Kranken mit einer ´Reparaturleistung` wieder gesund zu machen und dafür eine Pauschale zu bezahlen – eine ´Fee for Service.`“ Dieses Konzept sei überholt, stattdessen sei zu fragen, wie sich die Lebensqualität eines Patienten verbessern lasse? „Und derjenige Leistungserbringer, der dies am besten kann – ob ambulant, stationär oder vernetzt – bekommt dafür eine Vergütung.“ Er plädiere mithin für den Abschied von der „Fee for Service“ zugunsten der „Fee for PROMs“: „So würde die von den Patienten empfundene und in Daten beschriebene Qualität in den Vordergrund gerückt und wäre der Maßstab für die Vergütung.“ Nahezu einhellig bewerteten die Teilnehmer der online-Runde den Bundesklinikatlas als ein „im Prinzip“ gutes und wichtiges Instrument zur Qualitätsorientierung für Patienten, aber in der aktuellen Ausgestaltung für ungeeignet.
Hoffnung auf regionale Versorgungsnetzwerke
Das Gesundheitssystem müsse auf Ergebnisqualität ausgerichtet werden, weg von der Input-Orientierung, hin zur Output-Orientierung – so brachten es mehrere Teilnehmer zum Ausdruck. Doch leider sei das sektorenfixierte deutsche Konstrukt dafür alles andere als prädestiniert. Ein Teilnehmer schilderte einen Vorgang in Dänemark, der hierzulande geradezu utopisch erscheint: Dort könne sich der Hausarzt bei Bedarf in die Röntgenbilder klicken, die im Krankenhaus von seinem Patienten gemacht wurden – „davon träumen wir“, so der Experte. Er werde die Auflösung der Sektoren sicher nicht mehr erleben, bedauerte er und bekannte, dass regionale Versorgungsnetzwerke wohl der einzige Ausweg aus der sich zuspitzenden Situation seien. Ein anderer Teilnehmer zeigte sich optimistischer: „Es ist ein bisschen so wie in Diktaturen: Die sind so lange stabil, bis sie nicht mehr stabil sind. Die sektorale Trennung des deutschen Gesundheitswesens kommt an objektive Kapazitätsgrenzen, dadurch gerät es in Bewegung. Ich bin deshalb zuversichtlich, dass das System in der Lage ist, notwendige Änderungen zu realisieren.“
